BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

FIZIOPATOLOGIE

    Diabetul zaharat afectează vasele de sânge prin următoarele fenomene: hiperglicemie, hiperinsulinism și dislipidemie.

    Hiperglicemia - se activeaza funcția plachetară și crește endotelina(puternic vasoconstrictor)

    Hiperinsulinismul - cresc markerii de inflamație: proteina C reactivă și factorul TNF alpha.

    Dislipidemia - crește IL6, scade oxidul nitric (vasodilatator), se acumulează radicali liberi și se activează protein kinaza C.

    Apare disfuncția endotelială, pereții vaselor devin mai rigizi sub acțiunea endotelinei și tromboxanului și a lipsei acțiunii oxidului nitric. 

    Vasoconstricția este determinată de acțiunea endotelinei. 

    Ateroscleroza este un fenomen produs de creșterea makerilor de inflamație in paralel cu activarea factorilor de coagulare.

EXAMINAREA CLINICĂ

- se realizează anual la toți cei cu diabet zaharat tip 2 si cuprinde:

    💢istoricul medical;
    💢 simptome - claudicatie intermitenta, tulburari de mers, durere in repaus, rani care nu se vindeca;
    💢 palparea pulsului in distalitate;
    💢examinare tegumentară (culoare, temperatură, pilozitate). 

Dermopatia diabetica = piele uscată, rece, fisurată, absența pilozității, distrofie unghială.

Trebuie evaluată și neuropatia diabetică pentru că prezența ei poate masca simptomele unei boli arteriale periferice.

CARACTERISTICILE BOLII ARTERIALE PERIFERICE

BAP la cei fără diabet zaharat:

• localizare în principal proximală (aortă, iliac, femural, popliteal)
• pattern focal
• circulație colaterală bine dezvoltată
• se prezintă tipic ca o claudicație intermitentă
• pacienții sunt conștienți de rănile de la picior
• progresia este lentă și se corelează cu stilul de viață nesănătos: fumat, dislipidemie
• IGB sau alte teste non-invazive sunt eligibile pentru diagnostic
• răspunsul terapeutic este predictibil

BAP la cei cu diabet zaharat:

• localizarea este în principal distală (popliteal, tibial, fibular);
• pattern difuz, multisegmentar, bilateral;
• circulația colaterală este slab dezvoltată;
• foarte frecvent este asimptomatică iar simptomele sunt nespecifice: oboseala picioarelor, mers mai lent;
• pacienții au un risc crescut de ulcerații care se infectează sau nu se vindecă ușor;
• progresia este rapidă cu risc crescut de gangrenă, ischemie de membru și amputație;
• IGB poate fi fals crescut din cauza calcificărilor arteriale;
• răspunsul terapeutic este mai puțin favorabil iar unele tratamente (angioplastia) necesită management medicamentos intensiv.

DIAGNOSTIC

    Pentru că simptomele la cei cu diabet zaharat pot fi mascate de prezența neuropatiei diabetice, ADA recomandă IGB tuturor pacienților cu diabet zaharat și cel puțin una din următoarele condiții:

• vârsta ≥ 50 de ani;

• durata diabetului zaharat ≥ 10 ani;

• existența unei boli micro-vasculare;

• modificări la examinarea clinică;

• afectare de organ țintă.

Daca IGB ≤ 0.9 = boală arterială periferică.  Pacienții cu diabet zaharat pot prezenta calcificări la nivelul mediei și intimei, astfel, IGB este crescut peste 1.4 sau fals crescut la cei care au BAP. Pentru o mai bună acuratețe se recomanda toe-brahial index (indexul deget-braț) pentru că arterele digitale sunt mai rar afectate de calcificări.
După ce boala este confirmată se realizeză tehnici non-invazive pentru a caracteriza leziunile: ecografie Doppler, angio- RMN, angio-CT.

TERAPIA FARMACOLOGICĂ NON DIABETICĂ

    ANTIHIPERTENSIVE

• ținta de TA sistolică este de 120-130 mm/Hg iar cea diastolică < 80 mm/Hg;
• a se evita hipotensiunea ortostatică la cei peste 65 de ani și la cei fragili.

    HIPOLIPEMIANTE

• reducerea inițial a LDL cu 50% ulterior sub 55 mg/dl;
• indiferent de valoarea LDL statinele sunt recomandate pentru că reduc MACE și MALE (majo adverse limb events - ischemie de membru, amputații, revascularizări), cresc distanța de mers;
• dacă nu se obține valoarea țintă de LDL doar cu statină se recomandă ezetimib și iPCSK9 - acestea din urmă reduc MACE la cei cu boală arterială periferică.

    AGENȚI ANTITROMBOTICI

• aspenter 75-100 mg/zi sau clopidogrel 75mg/zi. Nu este recomandată combinația dintre cele două pentru că nu s-au observat beneficii suplimentare la DZ si BAP iar riscul de sângerare este mare;
• la cei cu risc scăzut de sângerare si cu BAP simptomatică se pot administra rivaroxaban 2.5 mg x 2/zi plus aspirină 100mg/zi - pentru a preveni MACE si MALE.

TERAPIA FARMACOLOGICĂ DIABETICĂ

• având in vedere beneficiile cardio-vasculare se recomandă atât GLP-1RA cât și iSGLT2.
• GLP-1RA se inițiază dacă este prezent ulcer vascular sau nu are nici BRC nici IC.
• iSGLT2 se inițiază dacă are IC și/sau BRC - dacă nu se obține beneficiul glicemic se adaugă ulterior GLP-1RA.

    Într-o bază de date de 96.000 de adulți cu BRC si DZ2 cărora li s-au adăugat fie iSGLT2 fie GLP-1RA, s-a observat că cei cu iSGLT2 au avut un risc mai mare de amputații și de fracturi non-vertebrale.

    CANVAS (DZ2 + risc cardio-vascular inalt) - riscul de amputații este crescut la cei cu canaglifozin Vs placebo

    CREDENCE (DZ2 + BRC) - amputații similare între canaglifozin Vs placebo

    Recent, ultimele date au arătat un risc crescut de amputații sau al amputațiilor pentru cei care folosesc diuretice. Așadar este nevoie să evaluăm riscul de amputație al unui pacient înainte de a se iniția iSGLT2 și acesta cuprinde: istoricul de amputație, neuropatia diabetică, valoarea mare a HbA1c, ulcer diabetic.

SURSA