Efectul iSGLT2 asupra ascitei

Tratamentul medicamentos pentru ascita refractara include:
             - blocanti de aldosteron
             - diretice de ansa
             - antagonist de receptor de vasopresina

        Efectele non-diabetice ale iSGLT2 sunt pe insuficienta cardiaca si pe boala renala cronica. Cel mai important efect este considerat cel diuretic.

      Efectul diuretic al iSLT2 cuprinde: 

           1. natriureza
           2. diureza osmotica 
           3. asupra hormonului antidiuretic si a peptidului natriuretic atrial.

1. NATRIUREZA

     Mecanismul natriurezei data de iSGLT2 este diferit fata de furosemid sau spironolactona acestea inhiband reabsorbtia Na in ansa lui Henle sau in tubii colectori.
    Aproximativ 90% din glucoza este absorbita de SGLT2 localizati in tubul proximal. Restul de 10% din glucoza este absorbita mai spre distalitatea tubului proximal de catre SGLT1. In plus, fiind un contrasportor 1:1 glucoza si sodiu, administrarea de iSGLT2 determina, pe langa glucozurie si o natriureza.

2. DIUREZA OSMOTICA

    Glucoza urinara creste osmolaritatea renala ceea ce pastreaza urina izotonica inhiband reabsorbtia Na si a apei. Acesta este mecanismul diurezei osmotice date de iSGLT2. Diureza osmotica implica eliminarea de  Na si de apa independent de Na, astfel nivelul seric la Na nu scade si chiar creste, in ciuda eliminarii urinare.

3. VASOPRESINA SI PEPTIDUL NATRIURETIC ATRIAL

        Cresterea sodiului si a osmolalitatii serice cauzate de iSGLT2 stimuleaza secretia de hormon antidiuretic (vasopresina) la nivelul hipofizei posterioare. Prin acest mecanism apa este reabsorbita la nivelul tubilor colectori. Astfel, iSGLT2 au un efect de reglare care previne deshidratarea si hipernatremia date de o urinare excesiva.

    Peptidul natriuretic atrial (ANP) este secretat de miocitele peretelui atrial cand acesta este supraincarcat de presiune, ca in insuficienta cardiaca. iSGLT2 scazand presiunea venoasa scade si nivelul de ANP.

CAZURI CLINICE

        Sunt prezentate 5 cazuri clinice de pacienti cu ciroza hepatica de etiologie NASH, colangita biliara primara si alcool. Ei au fost tratati cu canaglifozin si empaglifozin. S-au observat urmatoarele 

       - hiponatremia s-a normalizat la 3 dintre ei iar la cei cu normonatremia, valoarea Na seric nu a crescut

        - HbA1c si glicemia a jeun a fost mai mica la toti la 6 luni de tratament;

        - albumina a fost in crestere la 4 dintre ei.

    Sunt doua cazuri in literatura in care iSGLT2 au imbunatit ascita refractara si edemele periferice la pacienti cu ciroza hepatica, diabet zaharat si cu rezistenta la diuretice.

    S-a observat ca efectul ameliorativ la iSGLT2 asupra ascitei rezistente la furosemid si spironolactona este datorat natriurezei si diurezei osmotice care este diferit fata de restul medicamentelor.

iSGLT2 si VAPTANII

    Vaptanul este un medicament care determine efect diuretic fara secretie electrolitica. Este un antagonist al receptorului de vasopresina de la nivelul tubilor colectori renali. Este controversat din cauza riscului de hipernatremie si nu este recomandat pentru pacientii cu afectare hepatica severa. In Japonia se foloseste doar la pacientii cu ascita care nu raspund la diuretice si doar in spitalizare pentru ca exista riscul de deshidratare si de hipernatremie.
    Avantajul iSGLT2 fata de vaptani este ca nu cauzeaza hipernatremie si au protectie renala si cardio-vasculara.

SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI iSGLT2

      La pacientii cu CH concentratia plasmatica de norepinefrine este crescuta mai mult din cauza secretiei si mai putin din cauza scaderii clearance-ului hepatic. SNS activeaza receptorii de la nivelul tubilor renali care cresc absorbtia Na si activeaza beta receptorii din celulele juxtaglomerulare care stimuleaza secretia de renina. Renina stimulata de SNS contribuie la retentia de Na.

    Exista date in literatura referitoare la faptul ca iSGLT2 scad activitatea SNS (studii pe rozatoare)

iSGLT2 SI STATUSUL NUTRITIONAL

        In anul 2019, ESPEN (European Society for Clinical and Metabolism) si EASL (European Associatin for the Study of the Liver) au descris malnutritia proteica al pacientului cu ciroza hepatica (PEM - protein-energy malnutrition). Aceasta apare la 20% din cei cu CH compensata si la 60% din cei cu CH decompensata si prezenta ei determina un prognostic prost.
     Administrarea de iSGLT2 creste albumina serica la pacientii cu CH decompensata. Colinesteraza serica se imbunatateste sugerand o imbunatatire a statusului nutritional. Intr-un raport, (CONUT - CONtrolling NUTtritional status) s-a demonstrat ca administrarea de empaglifozin a imbunatatit statusul nutritional ai pacientilor cu boala hepatica cronica evaluand 3 markeri: albumina serica, colesterolul total si numarul de limfocite. Aceasta imbunatatire a statusului nutritional s-a realizat prin faptul ca ascita a scazut in volum, distensia abdominala s-a redus iar aportul alimentar a crescut.

    Corpii cetonici sunt sintetizati din acigii grasi liberi, in principal la nivel hepatic in conditii fiziologice cum ar fi: fasting, foame, dieta ketogenica, exercitiu fizic si sarcina. Ei sunt trasportati catre organe si utilizati ca sursa de energie. Au efect anti-inflamator si protector hepatic si cardiac. iSGLT2 cresc concentratia corpilor cetonici circulanti. Dapaglifozin creste beta-hidroxibutiratul fara sa se observe nicio cetoacidoza din cauza acestui medicament.

CONCLUZIE

    iSGLT2 au fost dezvoltati initial pentru tratamentul diabetuluI zaharat. Datorita efectului diuretic au inceput sa se foloseasca pentru insuficienta cardiaca si boala renala cronica. Pentru ca diabetul zaharat se asociaza mai des cu ciroza hepatica, iSGLT2 pot fi folositi atat pentru metabolismul glucidic cat si pentru tratamentul ascitei, mai ales la cei cu hipernatremie. 

ARTICOL